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本案保险公司应否理赔

来源:中国法院网 分类:法律案例

  案 情

  2000年12月1日,袁某与江苏徐州某保险公司签订医疗保险合同,袁向该公司购买保单5份,年缴保费75元,保险金额在投保180天后为2.5万元。而后,袁依约交纳了两年的保费(2000年12月1日一2002年12月1日)。保险期内,袁某患脑出血住院治疗,并向保险公司提出理赔,保险公司以袁某在病发时住院病历病人主诉栏中有“高血压病史四年,未予治疗”的记载,违反了如实告知义务,拒绝理赔。袁某遂诉至法院,要求保险公司支付保险费。

  审 判

  徐州市中级法院经审理认为,病历主诉栏中有“高血压病史四年,未予治疗”只是患者就诊时对自己身体状况的一种猜测,仅为医生正确诊断提供一种线索,没有医疗部门医生的诊断,不能认定袁某患有高血压。袁某在投保时只要不是出于主观隐瞒病史,对保险公司的询问进行如实的回答,即视为投保人袁某履行了如实告知义务,因此保险公司对此应当进行理赔。本案审理过程中经法院主持调解,双方当事人于二00三年十二月自愿达成协议:保险公司支付袁某保险款1.6万元。

  评 析

  《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知”。“如实告知”是投保人在订立保险合同时应承担的法定义务,是诚实信用原则这一民法基本原则在保险合同法律关系中的体现。其要求投保人在订立保险合同时应主动、如实告知保险人与保险标的或被保险人有关的情况。否则,保险人有权撤销保险合同并有可能导致拒赔的法律后果。然而,由于撤销合同是一种特殊的救济手段,故我国合同法对合同的撤销的适用条件要求较为严格。这就要求本案中保险人应严格地证明投保人确定知道或应该知道有关的资料而未进行披露。而且,“如实告知”的标准应当是以有理性的人为参照的客观标准。就本案而言,保险公司仅向法院提供袁某在保险期间就诊时曾向接诊医生讲有“高血压病史四年,未予治疗”,而未能提供其签订保险合同前曾为此病而就诊或在其他场合已经掌握与其本人健康有关高血压病的情况或要求其在指定的体检部门体检时已发现而隐瞒等证据,也没有证据说明袁某在因脑出血就诊时向接诊医生“主述”时神志是否清楚,病历中的记载是否为其他人代为叙述。所以无法唯一推断出投保人袁某在签订保险合同时,其主观上就已经确切知道患有高血压病而未尽“如实告知”的义务。在此证据状态下,徐州市中级法院判令保险公司承担理赔义务是正确的。

(作者单位:江苏省徐州市中级人民法院)
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